來賓市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇根據(jù)《來賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌暫行規(guī)定》

　　根據(jù)《來賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌暫行規(guī)定》：

　　第二十條

　　基本醫(yī)療保險基金的使用。統(tǒng)籌基金和個人賬戶實行分開核算管理、互不擠占的方式運行。個人賬戶主要支付門診醫(yī)療費用;統(tǒng)籌基金主要支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用和門診特殊慢性病的門診醫(yī)療費用。

　　第二十一條

　　基本醫(yī)療保險支付范圍?；踞t(yī)療保險支付范圍，按照《廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》的范圍確定，超出規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第二十二條

　　享受基本醫(yī)療保險待遇的條件。

　　(一)用人單位和個人參加基本醫(yī)療保險，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，從次月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　(二)因欠繳基本醫(yī)療保險費停止享受基本醫(yī)療保險待遇的用人單位和個人，在足額補繳基本醫(yī)療保險費(含滯納金)后，從次月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　(三)新設(shè)立的用人單位初次參保，當(dāng)月足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從次月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　(四)初次參?；騾⒈：笸１３^90天再續(xù)保的靈活就業(yè)人員、與用人單位終止勞動關(guān)系中斷繳費90天以上的參保人員，享受基本醫(yī)療保險待遇實行90天等待期，從繳費之日起90天后享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　(五)參保人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，凡男性年滿60周歲并且連續(xù)繳費年數(shù)滿30年、女性年滿55周歲并且連續(xù)繳費年數(shù)滿25年，其中2010年12月31日前參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在本市實際連續(xù)繳費年數(shù)滿8年，2011年1月1日以后新參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或移入本市，在本市實際連續(xù)繳費年數(shù)滿15年的參保人員(實際繳費年限不足15年的，按15年一次性補足繳納)，可停止繳納基本醫(yī)療保險費并終身享受基本醫(yī)療保險待遇。具體實施辦法另行制定。

　　(六)沒有參加基本醫(yī)療保險、參加基本醫(yī)療保險但未履行繳費義務(wù)、參加基本醫(yī)療保險后停保和違反基本醫(yī)療保險規(guī)定受到處罰的用人單位和個人，不得享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　第二十三條

　　門診醫(yī)療待遇。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品費、診療費、醫(yī)用材料費，從個人賬戶中支付，超支自理。經(jīng)審批享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的，個人賬戶用完后，由個人先支付一定金額(不含自費和先支付費用)費用(門診起付標(biāo)準(zhǔn))。起付定額標(biāo)準(zhǔn)為600元，支付門診起付定額后再按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付。門診特殊慢性病管理辦法另行制定。

　　第二十四條

　　重病人群。

　　(一)重病病種：凡患有急性心肌梗塞、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、再生障礙性貧血、心臟瓣膜病、急性腦血管病、急性出血壞死型胰腺炎、暴發(fā)性肝功能衰竭、白血病、各種惡性腫瘤、肝硬化失代償期發(fā)生并發(fā)癥者、糖尿病酮癥酸中毒、骨髓增生性疾病(真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化)、難治性腎病綜合癥、顱內(nèi)良性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎臟移植、器官移植后排異反應(yīng)等疾病的參保人員(簡稱重病人群)。患有指定重病人群的參保人員辦理了重病人群確認(rèn)手續(xù)后，其在住院起付標(biāo)準(zhǔn)和個人支付比例上均給予適當(dāng)照顧。

　　確認(rèn)后的重病待遇當(dāng)年度有效，每年的1至2月進(jìn)行年度審核。

　　(二)確認(rèn)程序及申報材料

　　對符合規(guī)定病種的參保人員，由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師填寫《來賓市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險重病審批表》，科主任簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章，市、各縣(市、區(qū))醫(yī)保中心確認(rèn)并在醫(yī)療保險證加蓋重病專用章。

　　參保人員在辦理審批手續(xù)時應(yīng)提供醫(yī)療保險證、卡、醫(yī)院疾病診斷證明書、相關(guān)輔助檢查報告單及病史資料等。

　　第二十五條

　　住院醫(yī)療待遇

　　參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用，按如下辦法分擔(dān)支付：

　　(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，即使用統(tǒng)籌基金前必須個人支付的醫(yī)療醫(yī)療費用額度(不含自費和先支付費用)。

　　參保人員每次住院均設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

　　人員類別

　　三級醫(yī)療機構(gòu)

　　二級醫(yī)療機構(gòu)

　　一級醫(yī)療機構(gòu)、

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

　　在職人員

　　700元

　　600元

　　500元

　　退休人員

　　600元

　　500元

　　400元

　　重病人群

　　400元

　　300元

　　200元

　　(二)參保人員患病住院連續(xù)住院跨年度的，到12月31日止為上一參保年段并出院結(jié)算醫(yī)療費用，需連續(xù)住院治療的，重新辦理住院手續(xù)，不收取新的年度起付標(biāo)準(zhǔn)。如新的年度再次住院的收取年度起付標(biāo)準(zhǔn)。辦理家庭病床的參保人員需連續(xù)治療的，進(jìn)入新年度后，則按新的年度收取起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(三)參保人員因患病住院，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和個人分別按比例承擔(dān)。具體分擔(dān)比例為：

　　人員類別

　　三級醫(yī)院

　　二級醫(yī)院

　　一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)

　　統(tǒng)籌

　　個人

　　統(tǒng)籌

　　個人

　　統(tǒng)籌

　　個人

　　在職人員(住院)

　　82%

　　18%

　　87%

　　13%

　　92%

　　8%

　　退休人員(住院)

　　84%

　　16%

　　89%

　　11%

　　94%

　　6%

　　重病人群(住院)

　　85%

　　15%

　　90%

　　10%

　　95%

　　5%

　　第二十六條

　　參保人員使用乙類藥品及醫(yī)用材料(含特殊一次性醫(yī)用材料)，進(jìn)行特殊檢查和特殊治療(以下簡稱特殊檢治)，費用支付標(biāo)準(zhǔn)為：

　　(一)乙類藥品

　　按藥品總額個人先支付5%(含增大自付比例藥品)，再按相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　(二)特殊檢查和特殊治療

　　使用《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》中的甲類醫(yī)療服務(wù)項目、甲類醫(yī)用材料(單價200元(含200元)以下)，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付;使用其乙類醫(yī)療服務(wù)項目、乙類醫(yī)用材料(單價200元以上、500元以下)，由參保人員先自付10%后，再按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付;使用其丙類醫(yī)療服務(wù)項目、丙類醫(yī)用材料(單價500元以上)，由參保人員先自付20%后，再按基本醫(yī)保險有關(guān)規(guī)定支付。

　　(三)因病情需要，經(jīng)批準(zhǔn)使用進(jìn)口、中外合資醫(yī)用材料，由個人先支付總費用的30%，余總費用的70%按相應(yīng)的醫(yī)用材料等級核定后再按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付。

　　(四)住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)。三級、二級、一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)分別為：25元∕床日、15元∕床日、10元∕床日。床位費低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生數(shù)支付，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由個人支付。

　　第二十七條

　　參保個人在基本醫(yī)療保險參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度來賓市統(tǒng)計公布在崗職工年平均工資的6倍。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付，進(jìn)入大額醫(yī)療補助基金支付。

　　第二十八條

　　長期在外地工作或居住(六個月以上)的參保人員，可在當(dāng)?shù)剡x擇1-3所醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診，報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑相關(guān)材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，按統(tǒng)籌地區(qū)同類人員相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)核報。

　　第二十九條

　　參保人員確因病情需轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，必須先由患者或家屬提出申請，經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)同意，報經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往自治區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人自付比例提高5%;轉(zhuǎn)往自治區(qū)外非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人自付比例提高10%，未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)到非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。具體的醫(yī)療管理辦法另行制定。

　　第三十條

　　參保人員因公外出或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，憑相關(guān)材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定報銷，其醫(yī)療費用個人自付比例按轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外診治人員個人自付比例執(zhí)行。

　　門診費報銷：

　　申請報銷提供相應(yīng)材料包括：醫(yī)保本，醫(yī)?？ǎD(zhuǎn)院證明，病歷復(fù)印件，【門診發(fā)票、費用明細(xì)清單、疾病證明】(，加蓋醫(yī)院公章)

　　住院費報銷：

　　醫(yī)保本，醫(yī)?？?，轉(zhuǎn)院證明，【住院發(fā)票、費用明細(xì)清單、疾病證明、出院記錄】(，加蓋醫(yī)院公章)

　　附《來賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療門診慢性病管理辦法》

　　來賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病管理辦法

　　第一條

　　為保障患慢性病參保人員的醫(yī)療需求，減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保障水平，規(guī)范醫(yī)療保險管理，根據(jù)《來賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險生育保險市級統(tǒng)籌暫行規(guī)定》，制定本辦法。

　　第二條

　　門診慢性病是指經(jīng)國家二級以上醫(yī)療機構(gòu)確診，治療時間較長，治療費用較高、門診可基本滿足治療的一些疾病。

　　第三條

　　門診慢性病人群個人賬戶用完后，個人支付使用門診慢性病規(guī)定的藥品、檢查和治療項目的費用累計達(dá)到600元后，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付部分費用：三級醫(yī)療機構(gòu)85%，二級醫(yī)療機構(gòu)90%，一級醫(yī)療機構(gòu)95%。

　　第四條

　　門診慢性病確認(rèn)程序

　　(一)對符合門診慢性病的參保人員，由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師填寫《來賓市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診慢性病審批表》，科主任簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章，市、各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)并在醫(yī)療保險證加蓋門診慢性病專用章。

　　參保人員在辦理審批手續(xù)時應(yīng)提供醫(yī)療保險證、卡、醫(yī)院疾病診斷證明書、相關(guān)輔助檢查報告單及病史資料等。

　　第五條

　　各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對有疑問和罕見的病例，如門診治療時間較長、治療費用較高，可按門診慢性病確認(rèn)程序申報，市人力資源和社會保障行政部門組織市醫(yī)療保險專家對參保人員相關(guān)疾病資料進(jìn)行鑒定，經(jīng)市社會醫(yī)療保險專家鑒定后按門診慢性病享受相應(yīng)待遇。

　　第六條

　　門診慢性病種

　　(一)各種惡性腫瘤;(二)冠心病 (有心肌梗塞和心絞痛史);(三)腦血管病;(四)慢性腎功能不全;(五)腎病綜合征;(六)器官移植術(shù)后抗排異治療;(七)高血壓病 血壓達(dá)140/90mmHg以上，有多次門診記錄并合并以下病變之一：1、高血壓腦病或腦溢血、腦梗塞;2、高血壓性心臟病、冠心病、心力衰竭之一;3、腎功能衰竭(尿毒癥);4、眼底出血或滲血、視乳頭水腫;5、合并糖尿病;(八)心臟瓣膜病;(九)心肌病;(十)糖尿病;(十一)慢性肺原性心臟病;(十二)慢性阻塞性肺病;(十三)帕金森氏病;(十四)甲狀腺功能亢進(jìn);(十五)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(十六)再生障礙性貧血;(十七)特發(fā)性血小板減少性紫癜(免疫性血小板減少癥);(十八)肝硬化;(十九)病毒性肝炎;(二十)地中海貧血;(二十一)肺結(jié)核;(二十二)銀屑病;(二十三)白癜風(fēng);(二十四)癲癇;(二十五)精神疾病。

　　第七條

　　確認(rèn)后的門診慢性病待遇當(dāng)年度有效，每年1月至2月進(jìn)行年度審核。

　　第八條

　　門診慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥診療范圍嚴(yán)格按《門診慢性病名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)及用藥診療范圍》規(guī)定執(zhí)行。

　　第九條

　　患門診慢性病的參保人員，憑《來賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療證》、IC卡到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持因病施治的原則接待門診慢性病患者，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，并將診治及用藥的情況詳細(xì)紀(jì)錄在門診病歷上，每日藥品處方不得超過15天量;用藥要與確認(rèn)的病種相符，與核定疾病無關(guān)的門診費用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十條

　　門診慢性病人群個人賬戶用完后，只限定在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不得在零售藥店刷卡購藥。

　　第十一條

　　參加住院醫(yī)療保險的參保人員不享受門診慢性病待遇。