雙鴨山市建立城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))文件精神和《黑龍江省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》(黑政發(fā)[1999]57號(hào))

　　為在我市全面推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))文件精神和《黑龍江省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》(黑政發(fā)[1999]57號(hào))的要求，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本方案。

　　一、改革的指導(dǎo)思想、目標(biāo)、原則

　　(一)指導(dǎo)思想。

　　以國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》精神為指導(dǎo)，緊密結(jié)合雙鴨山市經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，保障廣大職工基本醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　(二)職工基本醫(yī)療制度改革的目標(biāo)

　　根據(jù)財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力，建立保障城鎮(zhèn)所有職工基本醫(yī)療需求、覆蓋全體勞動(dòng)者、由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　(三)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革遵循的原則。

　　1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市現(xiàn)階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

　　2、實(shí)際屬地化管理，雙鴨山市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位(機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和中省直行業(yè)等)及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　3、現(xiàn)階段實(shí)行市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌，以后逐步過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌。堅(jiān)持市與縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革統(tǒng)一政策，統(tǒng)一制度，分別管理。

　　4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。

　　5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)“以收定支，收支平衡”的原則統(tǒng)一籌集、支付和管理。

　　6、建立醫(yī)、患、保三方的制約機(jī)制。深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率;強(qiáng)化堅(jiān)督管理手段，遏止浪費(fèi);建立健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理補(bǔ)償機(jī)制。

　　二、主要內(nèi)容

　　(一)覆蓋范圍。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍為雙鴨山市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位(包括中省直行業(yè))：市直和縣、區(qū)機(jī)關(guān)，市直、中省直、縣、區(qū)事業(yè)單位，中省直、國(guó)有(雙鴨山礦務(wù)局現(xiàn)階段可實(shí)行內(nèi)部統(tǒng)籌，待時(shí)機(jī)成熟時(shí)，逐步過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌)、集體、股份合作、股份制、外商投資、私營(yíng)企業(yè)等，社會(huì)團(tuán)體;民辦非企業(yè)單位及其職工都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)體經(jīng)濟(jì)業(yè)主及其從業(yè)一年以上的人員可參加醫(yī)療保險(xiǎn);鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)中，在城鎮(zhèn)注冊(cè)、具有一定生產(chǎn)規(guī)模，職工隊(duì)伍相對(duì)穩(wěn)定，并具備可持續(xù)發(fā)展能力的也要納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。

　　(二)統(tǒng)籌層次。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌?，F(xiàn)階段采取市區(qū)與縣級(jí)并存的統(tǒng)籌層次，全市要堅(jiān)持統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度、同步運(yùn)作、分別管理。待縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和職工工資水平逐步接近或平衡時(shí)，再逐步向市級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡。

　　(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集。

　　1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位為全部職工(含退休職工)繳納上年度工資總額的6%，職工個(gè)人為本人繳納上年度工資總額的2%。

　　退休人員(含符合國(guó)發(fā)[1978]104號(hào)文件規(guī)定的退職人員)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，職工收入的變化，用人單位和職工的繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

　　2、用人單位月繳費(fèi)工資基數(shù)高于當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY300%的，超過(guò)部分不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。低于當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY60%的，按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的60%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　3、私營(yíng)企業(yè)、外商投資企業(yè)人員以統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按上述比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳。個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位代扣，用人單位繳費(fèi)部分連同本單位個(gè)人繳費(fèi)部分一并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行代為征繳。參保單位年初一次性按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道。國(guó)家機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理事業(yè)單位納入財(cái)政預(yù)算，在社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)科目中列支;差額預(yù)算管理事業(yè)單位，由用人單位列支;自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位，由單位自有資金渠道列支;企業(yè)由在職職工福利費(fèi)中列支。

　　6、在職職工工資總額嚴(yán)格按國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑確定。

　　(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金，是指用人單位和個(gè)人繳費(fèi)所形成的全部基金，其基本結(jié)構(gòu)分為二部分。

　　1、社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中提取70%作為社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金由全體參保人員共同享有，帶有強(qiáng)烈的共濟(jì)性質(zhì)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，根據(jù)基本醫(yī)療需要，統(tǒng)一調(diào)劑使用。

　　2、個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)基金。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將用人單位繳費(fèi)的30%劃入個(gè)人帳戶(hù)，與在職職工個(gè)人繳費(fèi)的2%(上年度工資總額)，共同構(gòu)成個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)基金。

　　在職職工按45歲以下(含45歲)和45歲以上劃分兩個(gè)年齡段，記入不同的繳費(fèi)比例：45周歲(含45周歲)以下的在職職工按本人上年度工資總額的2.7%劃入個(gè)人帳戶(hù)，45周歲以上的在職職工按本人上年度工資總額的3.2%劃入個(gè)人帳戶(hù)。

　　退休人員按本人上年度退休費(fèi)的3.3%作為個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)基金，由用人單位繳費(fèi)記入。

　　個(gè)人帳戶(hù)歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得提取現(xiàn)金，參保單位職工工作調(diào)動(dòng)時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)結(jié)余額可隨同轉(zhuǎn)移。

　　(五)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)實(shí)行分別核算、分別管理、互不擠占的方式運(yùn)行。

　　1、個(gè)人帳戶(hù)主要支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)支付：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶(hù)中支付，超支自理。

　　對(duì)限定的個(gè)別門(mén)診慢性病個(gè)人帳戶(hù)支付不足時(shí)，可從統(tǒng)籌基金中予以限額補(bǔ)助。

　　2、統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。住院醫(yī)療費(fèi)用支付：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用，先由職工個(gè)人承擔(dān)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)，稱(chēng)為住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職工平均工資的10%。參保職工住院醫(yī)療，一年內(nèi)首次住院一律自付500元(三級(jí)醫(yī)院)，第二次(含以后)為400元，在二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院相應(yīng)遞減100元，退休人員也按上述起付標(biāo)準(zhǔn)遞減100元。

　　起付線(xiàn)以上至封頂線(xiàn)以下醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例隨醫(yī)療費(fèi)用的升高而分檔累加(頭兩檔)或遞減(后兩檔)，體現(xiàn)出常見(jiàn)病個(gè)人多負(fù)擔(dān)一些，而大病、重病風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則。

　　起付線(xiàn)以上至3000元，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;超過(guò)3000元以上至6000元，個(gè)人負(fù)擔(dān)25%;超過(guò)6000元至10000元，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%;超過(guò)10000元以上至15000元，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

　　退休人員在各費(fèi)用段的自負(fù)率比在職職工降低2個(gè)百分點(diǎn)。

　　對(duì)參保職工在二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的自付率比在三級(jí)醫(yī)院逐級(jí)降低2個(gè)百分點(diǎn)。

　　住院期間進(jìn)行特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費(fèi)用(單次檢查、單次治療超百元)個(gè)人自付率為30%。

　　轉(zhuǎn)外地住院費(fèi)用比在本市內(nèi)增加10%，具體辦法另行制定。

　　易地安置人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)辦法另行制定。我市統(tǒng)籌基金的最高支付限額為上年度職工平均工資的4倍，即15000元為封頂線(xiàn)。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，不得從統(tǒng)籌基金支付，應(yīng)通過(guò)個(gè)人、用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助、大病統(tǒng)籌救濟(jì)保險(xiǎn)等途徑解決。

　　對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的門(mén)診個(gè)別慢性病(心腦血管疾病、糖尿病、各種腫瘤化療、傳染病恢復(fù)期治療等)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶(hù)支付不足時(shí)，超過(guò)個(gè)人年工資總額5%以上部分，從統(tǒng)籌基金中按60%比例支付，最高限額為1200元。

　　(六)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照“以收定支，收支平衡”的原則，來(lái)確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出總量，并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別和類(lèi)別以及所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額控制指標(biāo)。具體結(jié)算方式可采取總額預(yù)付結(jié)算為主，服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算相結(jié)合的方式，合理制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議中明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。根據(jù)國(guó)務(wù)院五部委《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見(jiàn)》和我省《實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合我市的實(shí)際和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理的需要，另行制定我市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算管理細(xì)則。

　　(七)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助金制度和分層次醫(yī)療保險(xiǎn)以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等制度。

　　為了滿(mǎn)足不同層次的醫(yī)療需求，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，特殊行業(yè)(特殊行業(yè)是指照章納稅，并完成稅收任務(wù)，職工工資達(dá)到當(dāng)?shù)仄骄べY水平以上的企業(yè)單位)可以為職工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以?xún)?nèi)部分，從職工福利費(fèi)中列支。福利費(fèi)不足列支部分，行政事業(yè)單位從單位正常經(jīng)費(fèi)中列支，企業(yè)經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。