贛州市基本醫(yī)療保險 定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法為了加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店(以下簡稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”)的管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》

　　第一章　總則

　　第一條 為了加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店(以下簡稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”)的管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》(國發(fā)〔2015〕57號)、《人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)、《江西省人民政府關(guān)于取消和調(diào)整一批行政審批項目的決定》(贛府發(fā)〔2015〕13號)和《江西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(贛府發(fā)〔2016〕28號)、《江西省人力資源和社會保障廳關(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的通知》(贛人社發(fā)[2016]40號)要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 目標任務(wù)。全面取消人力資源社會保障部門實施的兩定資格審查項目，加強事中事后監(jiān)管，進一步完善經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和醫(yī)?；鹗褂眯剩玫貪M足參保人員的基本醫(yī)療需求。

　　第三條 基本要求。一是轉(zhuǎn)變行政管理方式，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)評估機制，營造公開透明的市場環(huán)境，鼓勵和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機構(gòu)公平參與競爭。二是合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)條件，統(tǒng)一評估規(guī)則和程序，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)條件與結(jié)構(gòu)分布，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)評估準入和簽約行為，營造定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的良好環(huán)境，切實做到公平、公正、公開。三是強化監(jiān)管，建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督考核制度，從重準入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強事中、事后監(jiān)管，引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣喾絽⑴c的評價和調(diào)查機制，完善退出機制，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，提高管理效率。四是優(yōu)化服務(wù)，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，加強定點服務(wù)協(xié)議管理，合理依規(guī)確定協(xié)議內(nèi)容條款，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)，建立溝通協(xié)商和激勵約束機制，促進醫(yī)藥機構(gòu)為患者提供良好服務(wù)。

　　第二章 定點規(guī)則

　　第四條 公開定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)具備的條件(見附件)。贛州市人力資源和社會保障局將結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H適時調(diào)整具體申請條件并及時公開。申請條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)劃布局、服務(wù)能力、內(nèi)部管理、財務(wù)管理、信息系統(tǒng)等方面的內(nèi)容。

　　第五條 自愿申請。依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務(wù)的條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并如實提供服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價格收費等方面的材料，配合所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(或受委托的第三方評估機構(gòu))做好評估工作。

　　第六條 開展評估。受理申請后，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(或受委托的第三方評估機構(gòu))提出評估方案，報同級人力資源社會保障部門后，按照《贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)評估辦法》(見附件)組織開展評估工作。經(jīng)辦機構(gòu)(或受委托的第三方評估機構(gòu))開展評估要注重聽取參保人員、專家、有關(guān)業(yè)務(wù)部門及行業(yè)協(xié)會等各方面意見，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。評估工作原則上每年集中進行一次。評估結(jié)果由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過人力資源社會保障部門門戶網(wǎng)站向社會公示。

　　第七條 協(xié)商簽約。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果和公示情況，與醫(yī)藥機構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判，簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應(yīng)預(yù)算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善。

　　第八條 報備和公布。自申請、評估到完成簽約的時限，原則上不超過60個工作日，特殊情況需要延長時限的，需經(jīng)贛州市人力資源和社會保障局批準。經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)在協(xié)議簽訂后的7個工作日內(nèi)，報同級人力資源社會保障部門備案，縣(市、區(qū))人力資源社會保障部門匯總后報贛州市人力資源和社會保障局備案，由贛州市人力資源和社會保障局對外發(fā)布。

　　贛州市人力資源和社會保障局在接受定點醫(yī)藥機構(gòu)備案后的15個工作日內(nèi)，將定點醫(yī)藥機構(gòu)名單報省人力資源社會保障廳，由省人力資源社會保障廳統(tǒng)一在廳門戶網(wǎng)站對外發(fā)布，接受社會監(jiān)督。

　　第九條 退出機制。各級人力資源社會保障部門將建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)監(jiān)督考核制度，把日常監(jiān)督檢查情況列入年度考核的重要內(nèi)容。年度考核“不合格”和涉及欺詐騙保行為的，將及時解除定點服務(wù)協(xié)議。本年度被解除定點服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)在本年度及下一年度內(nèi)不得重新申請定點。對已簽約的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)要建立常態(tài)化的解約退出機制，密切跟蹤，對履約能力進行動態(tài)評估，避免“一評定終身”。

　　第三章 定點程序

　　第十條 需申請基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)藥機構(gòu)，先按照《贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)綜合評估表》(附件3)、《贛州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店綜合評估表》(附件4)進行自評，得分85分以上(含85分，其中門診醫(yī)療機構(gòu)得分80分以上)的可提出申請。

　　第十一條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、人力資源社會保障部門負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的定點申請材料的評估與備案工作。評估后，統(tǒng)一填報《贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)備案表》(附件5)、《贛州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店備案表》(附件6)(同時上傳EXCEL電子表格)，以及《贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)綜合評估表》、《贛州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店綜合評估表》等材料至贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫(yī)保局各一份。贛州市中心城區(qū)的基本醫(yī)療保險定點申請材料直接報贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫(yī)保局各一份。

　　第十二條 贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫(yī)保局組織人員到實地針對材料的真實性進行考察核實。

　　第十三條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(或受委托的第三方評估機構(gòu))提出評估方案，報同級人力資源社會保障部門后，按照《贛州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)評估辦法》(見附件)組織開展評估工作。

　　第十四條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在同級人力資源社會保障部門門戶網(wǎng)站公示評估結(jié)果。

　　第十五條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在同級人力資源社會保障部門公示、備案后，按有關(guān)文件規(guī)定與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，開通醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

　　第四章 動態(tài)協(xié)議管理

　　第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以通過長期協(xié)議與短期(年度)協(xié)議相結(jié)合的辦法開展定點醫(yī)藥機構(gòu)的動態(tài)協(xié)議管理。經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)雙方的基本權(quán)益和義務(wù)，購買的醫(yī)療、藥品服務(wù)范圍等可在長期協(xié)議中約定;醫(yī)藥機構(gòu)一段時期(如年、季度、月)提供的服務(wù)量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確。

　　第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要逐步建立定點醫(yī)藥機構(gòu)履約執(zhí)行情況核查驗收制度，細化核驗內(nèi)容指標，并將核驗結(jié)果與醫(yī)保費用結(jié)算支付相掛鉤，履約核驗情況定期向社會公布。

　　第十八條 2015年12月底前已納入醫(yī)療保險定點的醫(yī)藥機構(gòu)，且在2015年度內(nèi)沒有發(fā)生違規(guī)的，從2016年起可簽訂長期(兩年)協(xié)議。2016年及以后新增的醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)，首次簽訂短期(一年)定點協(xié)議，連續(xù)兩年沒有發(fā)生違規(guī)行為的，可以簽訂長期(兩年)協(xié)議。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第十九條 協(xié)議履行監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對履行協(xié)議過程中出現(xiàn)的問題，要及時溝通、協(xié)商解決。對違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。

　　第二十條 行政監(jiān)督。各級人力資源社會保障部門根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，通過抽查、調(diào)查、約談等多種方式，定期或不定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、評估、簽約、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查，提出督查意見。對經(jīng)群眾舉報和媒體曝光，涉嫌違規(guī)行為的，要進行專項重點督查。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按要求如實及時提供相關(guān)情況。監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，應(yīng)提出整改意見，并依法依規(guī)作出處理決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，移交公安機關(guān)。

　　第二十一條 社會監(jiān)督。人力資源社會保障部門要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，并按屬地管理原則對投訴舉報情況進行核查處理。探索建立第三方評價機制，可通過政府購買服務(wù)等方式委托相關(guān)專業(yè)機構(gòu)、學(xué)會、高校、科研院所等第三方進行評價?？刹扇⒈Ｈ藛T問卷調(diào)查、電話訪問、信件調(diào)查、媒體網(wǎng)絡(luò)調(diào)查等方式對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)管理進行滿意度調(diào)查，綜合評價其服務(wù)管理水平，查找工作中存在問題和不足，促進醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)不斷提高服務(wù)管理水平，提升醫(yī)療保險的社會滿意度。可邀請部分熱心公益事業(yè)、思想覺悟高、政治素質(zhì)好、有一定醫(yī)保政策知識的社會各界人士擔(dān)任醫(yī)療保險社會監(jiān)督員，定期或不定期向人力資源社會保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告監(jiān)督情況。社會監(jiān)督員反映的違規(guī)情況，一經(jīng)查實，將作為對定點醫(yī)藥機構(gòu)處罰和退出的依據(jù)。

　　第二十二條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的機構(gòu)名稱、法定代表人、停業(yè)、歇業(yè)、遷建等變更的，應(yīng)在變更之日起30日內(nèi)向當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記手續(xù);機構(gòu)等級發(fā)生變化的，應(yīng)自變化之日起15個工作日內(nèi)到當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。縣(市、區(qū))人力資源社會保障部門將本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)藥機構(gòu)變更情況匯總后報贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫(yī)保局備案。贛州市中心城區(qū)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的變更申請材料直接報贛州市人力資源和社會保障局、贛州市醫(yī)保局辦理。

　　第二十三條 各級人力資源社會保障部門對本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)實行年度檢查考核，對考核結(jié)果予以通報。

　　第二十四條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列行為之一的，視情節(jié)暫?；踞t(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)3至6個月，進行整改，3至6個月滿后進行復(fù)查。復(fù)查合格的，恢復(fù)其醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù);復(fù)查仍不合格的，解除定點服務(wù)協(xié)議。

　　(一)年度檢查考核不合格的;

　　(二)將非參保對象的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險支付范圍的;

　　(三)將非醫(yī)療保險基金支付的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費用的;

　　(四)違反規(guī)定濫用檢查設(shè)施、濫用藥品、擴大支出范圍的;

　　(五)擅自提高收費標準，任意增加收費項目，以及不執(zhí)行醫(yī)療保險藥品價格政策的;

　　(六)利用各種手段非法套取統(tǒng)籌基金的;

　　(七)銷售假冒偽劣藥品、購進藥品無發(fā)票或開具虛假發(fā)票、違規(guī)集中突擊刷卡的;

　　(八)不按處方配方，超過或降低規(guī)定劑量配方的;

　　(九)串換日常生活用品、保健品等非藥品類商品或經(jīng)查實存在其他違反醫(yī)療保險規(guī)定行為的。

　　第二十五條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列行為之一的，解除定點服務(wù)協(xié)議。被解除定點服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)，兩年內(nèi)不予受理其醫(yī)保定點申請。

　　(一)無正當(dāng)理由，拒不接受人力資源社會保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)年度檢查考核和日常檢查的;

　　(二)銷售違規(guī)廣告藥品三次以上的;

　　(三)事實上已停辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的;

　　(四)被責(zé)令整改，在規(guī)定的期限內(nèi)整改不合格的;

　　(五)違反有關(guān)部門(人社、藥監(jiān)、衛(wèi)計、物價、工商等)相關(guān)規(guī)定，1年內(nèi)被查處兩次以上的;

　　(六)單位名稱、法人代表、營業(yè)地址變更后未經(jīng)人力資源社會保障部門審核同意備案的;

　　(七)其他違反有關(guān)部門政策規(guī)定必須取消的。

　　第二十六條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)療保險基金支出的，按照《社會保險法》第八十七條規(guī)定，由社會保險行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額二倍以上五倍以下罰款，解除定點服務(wù)協(xié)議。

　　第六章 附則

　　第二十七條 本辦法由贛州市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。

　　第二十八條 本辦法自發(fā)布之日起實施。